继发恶性抗磷脂综合征的干燥综合症患者病例
发表者：李芹 寿涛等
日期：2015-05-02
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我们遇2例原发性干燥综合症(pSS)因继发恶性抗磷脂综合征(APs)引起广泛血栓形成、脑出血，最终使患者死亡，现报道如下。
例1：女陛，38岁。困发热、咳嗽、气急伴右下肢肿痛1个月，于2001年3月16日首次转诊我科。1986年患者曾在当地医院诊断为血小板减少性紫癜，经激素治疗好转。1995年出现口、眼干.继之出现严重龋齿伴牙片状脱落。人院查体：体温38 3℃，121腔有19颗修补牙，双肺底闻及少量湿性 啰 音，右下肢膝以下中度凹陷性水肿，较左侧增粗3121/1，余(一)。
实验室检查：血常规：白细胞7 3x109/L，血红蛋白93g，血小板41x109FL。尿常规：酸碱度(pH)8，蛋白(一)。血清球蛋白52g，血钾3 11 mmol/L，肾功能：血肌酐151 Dmol/L，血气分析：pH 7.31，剩余碱(BE)108类风湿IN~-(RF)1：64，抗核抗体(ANA)1：160，抗SSA、SSB抗体(+)，抗心磷脂抗体(AcL)_lgG(+十+)x2次，血沉(ESR)56 mm/lh：唇腺活检：可见淋巴细胞呈明显灶性浸润。右下肢血管多普勒检查示：右下肢深、浅静脉广泛性血栓形成。人院诊断：①pSS继发APS，右下肢血栓性静脉炎、肾小管酸中毒并肾功能不全。②肺部感染。予以泼尼松50 mg，每天1次，肠溶阿司匹林40mg.每日2次抗凝治疗，并加强抗感染、纠正酸碱及电解质紊乱等治疗，患者体温很快降至i正常，4周后复查血小板升至正常。血清球蛋白降至36g，右下肢肿胀逐渐减轻，肺部感染控制。
此后泼尼松逐渐减量并一度停用，肠溶阿司匹林40~80it，gd长期服用。鉴于患者有肾小管酸中毒并肾功能不全，其间使用过环磷酰胺(CTX)，总量达10 g，血肌酐曾恢复正常。
再次人我科情况：因发热18 d，咳嗽、呼吸困难、左胸痛伴双下肢肿胀4 d于2003年9月18日收治我科。查体：体温385℃.心率110~X/min，呼吸30b~hnin，血压130/801/1111Hg，唇、舌、肢端轻度紫绀，端坐呼吸，颈静脉无充盈，双市底闻及少量细湿Ⅱ9音.心率1lO/min，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢明显肿胀。实验室检查：血 常规：白细胞1672x109/L，血红蛋白91g，血小板15×1WL：尿常规pH 8，蛋白(一);m清球蛋白37 dE，血肌酐198LLmo.血气分析：pH 728，BE一14.，PCO。
21 5，POz 33%，ESR 66 mm/lh.ANA(+)1：3200，抗SSA、SSB抗体(+)，RF 237u，激活的部分凝血活酶时间(APTr)76.4 s，下肢血管B超示：有下肢深、浅静脉广泛性血栓，左下肢小隐静脉血栓;肺CT：左肺上叶前段、下叶后、外基底段及右肺中叶内侧段楔形病灶，考虑市梗死;左侧胸腔少量积液;痰培养：检出肺克雷伯白杆菌。人院后立即予以甲泼尼龙(Me)500mg/dx3 d后予80mg维持.静脉注射免疫球蛋白(1VIG)20 g/dx5 d，加强抗感染治疗，纠正酸碱及电解质紊乱，输注血浆等治疗，体温降至正常，咳嗽、左胸痛、呼吸困难明显减轻，Am缩短至42 s，血小板升至46×109/L，病睛渐好转。但人院第6天患突然诉头痛，且程度较剧烈，立即行头颅CT检查，结果示：左侧颞、顶、枕叶大面积脑出血。左侧额、颞部硬膜下出血，经脱水降颅压、止血、积极补充血浆及血小板、纠正酸碱及电解质紊乱等治疗，患者神志.终因大面积脑出血抢救无效，于脑出血后第5天死亡。
例2：女性，28岁。因血小板减少5年，发热、咳嗽2周，腹痛、便血1周，呕血3 d，于2003年1月23日入住我院。患者1998年曾在外院诊断为SLE，间断予泼尼松治疗;病程中患者有口、眼干，2000年自然流产1次，此后未孕。2002年曾发生双下肢静脉血栓。入院前2周受凉后出现发热、咳嗽、咯痰，体温最高达39℃;1周前患者突感上腹疼痛，继之解黑红色稀便，每日2～3次.每次量约100。
150 ml，3 d前出现呕吐咖啡样胃内容物数次.先后输血2800 ml及对症治疗后病情无好转遂紧急转诊本院。人院查体：体温38℃，心率112 r,~/min，呼吸24~/min，血压100/60mmHg，一般情况差，重度贫血貌，穿刺部位可见散在瘀斑、瘀点，右肺呼吸音低，未闻及干湿性口啰音，心率112次，min，律齐，腹轻度膨隆，肝脾未及，剑突下及下腹压痛明显，轻度反跳痛，移动性浊音f+]，肠鸣音弱，双下肢未见肿胀。实验室检查：ANA(+)'1：3200.抗SSA、ssB“)，抗DNP、dsDNA(一)，血常规：臼细胞4.88x109/L，血红蛋白75 g/L，lllt/l~板24x109/L;尿常规：pH 7.蛋白(一);Ac L_lgM(¨);痰培养：检出肺炎克雷伯杆菌。
唇腺活检：见灶性淋巴细胞浸润;胸腹部MRI及门静脉MRV造影：①肝脾肿大，脾梗死;②肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉主干栓塞：③下腔静脉栓塞;④腹腔内积液;经相关检查诊断为pSS继发恶性APS，肠系膜静脉、脾静脉、下腔静脉及门静脉主干内血栓形成。予以MP 500 mgx3 d，IVIG 20 s/dx5 d，输入 红细胞、血小板及速避凝皮下注射抗凝，加强抗感染等治疗，病情无好转.，终因广泛静脉栓塞，肠坏死、肠瘘，腹腔感染死亡。
讨论：原发性干燥综合症（pss）继发APS较为少见，此2例患者继发恶性APS最终死亡.恶性APS是指少数APS患者在短期(数天至数周)内出现进行性多个器官的血栓形成，累及脑、肾、肝或心等重要器官造成功能衰竭和死亡 。恶性APS占APS的n8%，病死率>500/0。
该2例患者有以下共同表现：①青年女性，原发病均为DSS：②既往曾发生过下肢静脉血栓;③ 在发生恶性APS前，均有肺部感染;④痰培养检出同一种致病菌一肺炎克雷伯杆菌;⑤短时间内发生广泛 性静脉血栓或脑出血;依据2例患者的临床经过，应确诊为恶性APS。文献[2]报道在急性感染性疾病中，32%的患者AC[.阳性，说明APS的发病，可能与某些感染有关，但其机制不清。该2例患者是否于肺炎克雷白杆菌感染而促发恶性APS有待探究。
通过对该2例患者的诊治，我们认为原发性干燥综合征患者应常规行ACL的检测。一旦发现确该抗体存在时，要注意有发生血栓栓塞性意外的可能，应积极预防。对已发生过静脉血栓者，临床上 应予以高度重视，应定期追踪ACL的滴度，除注意使用抗血小板、抗凝或促进纤溶等药物外，积极控制原发病.防止各种感染亦极为重要。一旦有感染，一定要强有力的抗感染治疗，尽可能避免诱发因素。
由于APS的血栓性病变常呈间歇性发作且难以预测，使其治疗变得困难与复杂，如例1患者虽一直在服用小剂量阿司匹林，却不能有效地控制血栓的发生。如何有效地预防、控制和治疗恶性APS需要我们今后进一步探讨。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）
例1：女陛，38岁。困发热、咳嗽、气急伴右下肢肿痛1个月，于2001年3月16日首次转诊我科。1986年患者曾在当地医院诊断为血小板减少性紫癜，经激素治疗好转。1995年出现口、眼干.继之出现严重龋齿伴牙片状脱落。人院查体：体温38 3℃，121腔有19颗修补牙，双肺底闻及少量湿性 啰 音，右下肢膝以下中度凹陷性水肿，较左侧增粗3121/1，余(一)。
实验室检查：血常规：白细胞7 3x109/L，血红蛋白93g，血小板41x109FL。尿常规：酸碱度(pH)8，蛋白(一)。血清球蛋白52g，血钾3 11 mmol/L，肾功能：血肌酐151 Dmol/L，血气分析：pH 7.31，剩余碱(BE)108类风湿IN~-(RF)1：64，抗核抗体(ANA)1：160，抗SSA、SSB抗体(+)，抗心磷脂抗体(AcL)_lgG(+十+)x2次，血沉(ESR)56 mm/lh：唇腺活检：可见淋巴细胞呈明显灶性浸润。右下肢血管多普勒检查示：右下肢深、浅静脉广泛性血栓形成。人院诊断：①pSS继发APS，右下肢血栓性静脉炎、肾小管酸中毒并肾功能不全。②肺部感染。予以泼尼松50 mg，每天1次，肠溶阿司匹林40mg.每日2次抗凝治疗，并加强抗感染、纠正酸碱及电解质紊乱等治疗，患者体温很快降至i正常，4周后复查血小板升至正常。血清球蛋白降至36g，右下肢肿胀逐渐减轻，肺部感染控制。
此后泼尼松逐渐减量并一度停用，肠溶阿司匹林40~80it，gd长期服用。鉴于患者有肾小管酸中毒并肾功能不全，其间使用过环磷酰胺(CTX)，总量达10 g，血肌酐曾恢复正常。
再次人我科情况：因发热18 d，咳嗽、呼吸困难、左胸痛伴双下肢肿胀4 d于2003年9月18日收治我科。查体：体温385℃.心率110~X/min，呼吸30b~hnin，血压130/801/1111Hg，唇、舌、肢端轻度紫绀，端坐呼吸，颈静脉无充盈，双市底闻及少量细湿Ⅱ9音.心率1lO/min，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢明显肿胀。实验室检查：血 常规：白细胞1672x109/L，血红蛋白91g，血小板15×1WL：尿常规pH 8，蛋白(一);m清球蛋白37 dE，血肌酐198LLmo.血气分析：pH 728，BE一14.，PCO。
21 5，POz 33%，ESR 66 mm/lh.ANA(+)1：3200，抗SSA、SSB抗体(+)，RF 237u，激活的部分凝血活酶时间(APTr)76.4 s，下肢血管B超示：有下肢深、浅静脉广泛性血栓，左下肢小隐静脉血栓;肺CT：左肺上叶前段、下叶后、外基底段及右肺中叶内侧段楔形病灶，考虑市梗死;左侧胸腔少量积液;痰培养：检出肺克雷伯白杆菌。人院后立即予以甲泼尼龙(Me)500mg/dx3 d后予80mg维持.静脉注射免疫球蛋白(1VIG)20 g/dx5 d，加强抗感染治疗，纠正酸碱及电解质紊乱，输注血浆等治疗，体温降至正常，咳嗽、左胸痛、呼吸困难明显减轻，Am缩短至42 s，血小板升至46×109/L，病睛渐好转。但人院第6天患突然诉头痛，且程度较剧烈，立即行头颅CT检查，结果示：左侧颞、顶、枕叶大面积脑出血。左侧额、颞部硬膜下出血，经脱水降颅压、止血、积极补充血浆及血小板、纠正酸碱及电解质紊乱等治疗，患者神志.终因大面积脑出血抢救无效，于脑出血后第5天死亡。
例2：女性，28岁。因血小板减少5年，发热、咳嗽2周，腹痛、便血1周，呕血3 d，于2003年1月23日入住我院。患者1998年曾在外院诊断为SLE，间断予泼尼松治疗;病程中患者有口、眼干，2000年自然流产1次，此后未孕。2002年曾发生双下肢静脉血栓。入院前2周受凉后出现发热、咳嗽、咯痰，体温最高达39℃;1周前患者突感上腹疼痛，继之解黑红色稀便，每日2～3次.每次量约100。
150 ml，3 d前出现呕吐咖啡样胃内容物数次.先后输血2800 ml及对症治疗后病情无好转遂紧急转诊本院。人院查体：体温38℃，心率112 r,~/min，呼吸24~/min，血压100/60mmHg，一般情况差，重度贫血貌，穿刺部位可见散在瘀斑、瘀点，右肺呼吸音低，未闻及干湿性口啰音，心率112次，min，律齐，腹轻度膨隆，肝脾未及，剑突下及下腹压痛明显，轻度反跳痛，移动性浊音f+]，肠鸣音弱，双下肢未见肿胀。实验室检查：ANA(+)'1：3200.抗SSA、ssB“)，抗DNP、dsDNA(一)，血常规：臼细胞4.88x109/L，血红蛋白75 g/L，lllt/l~板24x109/L;尿常规：pH 7.蛋白(一);Ac L_lgM(¨);痰培养：检出肺炎克雷伯杆菌。
唇腺活检：见灶性淋巴细胞浸润;胸腹部MRI及门静脉MRV造影：①肝脾肿大，脾梗死;②肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉主干栓塞：③下腔静脉栓塞;④腹腔内积液;经相关检查诊断为pSS继发恶性APS，肠系膜静脉、脾静脉、下腔静脉及门静脉主干内血栓形成。予以MP 500 mgx3 d，IVIG 20 s/dx5 d，输入 红细胞、血小板及速避凝皮下注射抗凝，加强抗感染等治疗，病情无好转.，终因广泛静脉栓塞，肠坏死、肠瘘，腹腔感染死亡。
讨论：原发性干燥综合症（pss）继发APS较为少见，此2例患者继发恶性APS最终死亡.恶性APS是指少数APS患者在短期(数天至数周)内出现进行性多个器官的血栓形成，累及脑、肾、肝或心等重要器官造成功能衰竭和死亡 。恶性APS占APS的n8%，病死率>500/0。
该2例患者有以下共同表现：①青年女性，原发病均为DSS：②既往曾发生过下肢静脉血栓;③ 在发生恶性APS前，均有肺部感染;④痰培养检出同一种致病菌一肺炎克雷伯杆菌;⑤短时间内发生广泛 性静脉血栓或脑出血;依据2例患者的临床经过，应确诊为恶性APS。文献[2]报道在急性感染性疾病中，32%的患者AC[.阳性，说明APS的发病，可能与某些感染有关，但其机制不清。该2例患者是否于肺炎克雷白杆菌感染而促发恶性APS有待探究。
通过对该2例患者的诊治，我们认为原发性干燥综合征患者应常规行ACL的检测。一旦发现确该抗体存在时，要注意有发生血栓栓塞性意外的可能，应积极预防。对已发生过静脉血栓者，临床上 应予以高度重视，应定期追踪ACL的滴度，除注意使用抗血小板、抗凝或促进纤溶等药物外，积极控制原发病.防止各种感染亦极为重要。一旦有感染，一定要强有力的抗感染治疗，尽可能避免诱发因素。
由于APS的血栓性病变常呈间歇性发作且难以预测，使其治疗变得困难与复杂，如例1患者虽一直在服用小剂量阿司匹林，却不能有效地控制血栓的发生。如何有效地预防、控制和治疗恶性APS需要我们今后进一步探讨。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）