以神经系统损害确诊为干燥综合症的病例
发表者：李春香 梁军华等
日期：2015-05-04
浏览次数：973
评论次数：0
例1女，34岁。因“言语不清伴肢体活动障碍6个月，加重1个月”于2009年8月就诊于我院。患者6个月前无明显诱因出现言语欠清，左侧肢体发麻，无头痛头晕，无晕厥，无抽搐。未予重视。言语不清逐渐加重，伴肢体活动障碍左侧明显，步态不稳，迈步困难，无畏寒发热，无意识障碍，无视物旋转，无吞咽困难，无耳鸣，无恶心呕吐，无肢体瘫痪，无大小便失禁。于3个月前至脑科医院住院治疗，予营养神经及激素治疗，左侧肢体发麻缓解，肢体活动障碍稍有减轻，仍有言语不清，症状好转后出院。
出院后激素逐渐减量至停药，1个月前患者言语不清伴肢体活动障碍呈进行性加重，不能独立行走。于10 d前再次人住脑科医院，复查头颅磁共振成像(MRI)示脑内多发异常信号、等压性脑积水，住院期间至本科门诊就诊，查自身抗体：抗核抗体(ANA)(±)、抗ssA抗体(+)、抗ssB抗体(+)，双眼角膜荧光染色(+)，唇腺活检示淋巴细胞浸润Ⅲ级，符合2002年制定的《干燥综合征国际分类(诊断)标准》 。予甲泼尼龙，后减至20 mg，d甲泼尼龙维持，联合环磷酰胺(04鲥每周1次，监测血常规，总共1 2 g后，改为0 4～0.6∥月)治疗，病情一度好转，后呈进行性进展状态，1年后出现张口困难、吞咽困难，四肢肌力1级，完全性失语。
例2女，20岁。因“发热、头痛、言语障碍2周’’于2009年9月人住我院。患者2周前受凉后出现低热，测体温37.5。c(腋温)，发热前无畏寒、寒战，无关节痛、肌肉痛，伴有头痛，无恶心、呕吐，有全身乏力、纳差，打喷嚏、流清涕、咳嗽、咯少许白色黏痰，无胸闷、气喘，未治疗后体温降至正常，随后患者出现吐词不清，嘴角偏斜，并摔倒，伴反应迟钝、定向障碍，无大小便失禁，无四肢抽搐，到当地医院就诊，查脑电图异常，头颅MR及cT示：双侧半球白质广泛受损伴软化灶，给予对症治疗后病情好转，言语清晰，嘴角偏斜纠正，左侧肢体乏力、头痛好转，但仍间断发热，体温波动在36～37 8℃，人院后查血常规：白细胞71×10 /L ，中J性粒细胞O 83，血红蛋白80gL。
脑脊液检查：常规未见异常;干扰素Y：30 ng，l，未找到结核杆菌;细胞学：白细胞8个，ul，中性粒细胞012，淋巴细胞O 43，单核细胞0.45;蛋白定性阳性;找隐球菌未见;培养未见细菌。红细胞沉降率。血抗结核抗体：阴性。结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)：阴性。schim-er试验+角膜荧光染色阴性。腮腺造影符合干燥综合征。自身抗体示：ANA、抗核糖核蛋白(RNP)抗体、抗ssA抗体、抗SSB抗体阳性;唇腺活检示符合慢性炎症Ⅳ级：头颅MRI示：双侧额颞顶叶白质对称性脱髓鞘改变，部分病灶软化;头颅磁共振血管成像及静脉成像未见异常;尿人绒毛膜促性腺激素(HcG)早孕测定阳性;ESR>140 mm，1 h;符合2002年制定的《干燥综合征国际分类(诊断)标准》[1]。既往有甲状腺肿大病史10余年，近期查甲状腺功能及甲状腺抗体正常。因处于孕期，予甲泼尼龙500 mgx3 d+80 mg，d×5 d—，60 mgd×3 d—，40 mg，d×6 d—÷30 mgd×12 d，后减至泼尼松20 mg维持，未加免疫抑制剂，3个月后产出一早产活男婴，产后3个月病情复发，出现发热伴右侧肢体活动障碍、感觉性失语，右侧肢体肌力1级。继予甲泼尼龙冲击(500m“×3 d)，后激素逐渐减量，联合环磷酰胺(O 2 g，隔日1次，监测血常规，总共1 6 g后，改为04 g，2周)应用，右侧肢体肌力恢复4一级，能说部分词句，病 隋好转出院。
讨论原发性干燥综合征(pss)是因自身免疫反应致受累的分泌腺尤以涎腺和泪腺中淋巴细胞、浆细胞浸润，腺体正常结构破坏，分泌功能减退，可同时累及其他器官如关节、肾脏、血液系统、呼吸系统、神经系统，造成多种多样的临床表现，为早期正确诊断带来困难，因此近年来越来越受到重视。以神经系统症状首次就诊于风湿免疫科门诊的未见相关文献报道，接诊医生对该病认识不足，是误诊的主要原因。
例1在外院就诊半年余，考虑多发性硬化予激素不规则应用，病情反复，进行性加重，最后致残。以脑白质脱髓鞘样改变为主要特征，临床表现无特异性，很容易与多发性硬化相混淆。
例2有甲状腺肿大病史多年，未引起重视。冯学兵等 报道约1/6以上pSS患者合并自身免疫性甲状腺病(AITD)，这些患者多数有甲状腺肿大。A1TD是一组由T细胞介导的器官特异性自身免疫病。一般认为甲状腺和其他结缔组织可能存在共同的抗原，免疫系统异常活化后产生多种自身抗体和细胞因子，不仅损伤外分泌腺体，也可对甲状腺造成破坏。
2例患者的头颅MRI均显示脑白质部位的病变，脑白质主要由神经纤维构成。依据髓鞘之有无，神经纤维分为有髓神经纤维和无髓神经纤维。有髓神经纤维的髓鞘主要由schwann细胞膜多层包裹而成，呈节段性包住轴索。在各种因素作用下，髓鞘均可发生溶解，室管膜细胞层丢失，胶质细胞增生，室管膜周围间隙细胞外液增加及轴突变少 ，从而出现MRI信号异常。由于脑室周围深部白质主要由穿支动脉供血，它们很少或没有侧支循环，在距离脑室壁3～lO cm范围内的终末区为分水岭区，这样的解剖特点决定了该区脑白质易受到缺血的影响。干燥综合征引起脑白质脱髓鞘改变，其病理机制可能是单核细胞炎症介导的缺血性或出血性脑血管病，血管炎主要累及小血管，以中小静脉为主，也可累及小动脉。白质内的皮层下和脑室周嗣的血管最易受累，灰质病变通常在白质病变基础上出现H。IVlRI因敏感性及分辨率高，能准确反映脑白质病的异常病理改变，对其诊断具有重要作用。
2例患者ANA、抗SSA抗体、抗ssB抗体均阳性，其中l例抗RNP抗体阳性。抗ssA抗体阳性患者较阴性患者中枢神经系统病变更加严重和广泛目。1zSS患者累及中枢神经系统与其他包括ANA、抗SSB抗体的多种抗体均无相关性，而且在这些患者中抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗神经元抗体也几乎均阴性M。治疗上，2例患者均予激素联合环磷酰胺治疗，2例治疗后均一度缓解后复发，例1缓解复发进展，可能与病程较长相关，髓鞘脱失的区域因为组织修复的过程中产生的瘢痕组织，对治疗反应无效，病情呈复发进展;例2缓解复发后再次使用大剂量激素加环磷酰胺联合应用，病情很快缓解，与患者病隋处于活动期、就诊及时、治疗及时相关。
综上所述，pss临床表现多样性，以神经系统损害为首发症状的中青年女性患者，应密切观察有无口干、眼干等外分泌腺症状及其他系统合并症如甲状腺、肾脏损害等，尽早完善M H1、相关抗体、唇腺活检等检查，以便尽早明确诊断，及早治疗，改善患者远期预后。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）
出院后激素逐渐减量至停药，1个月前患者言语不清伴肢体活动障碍呈进行性加重，不能独立行走。于10 d前再次人住脑科医院，复查头颅磁共振成像(MRI)示脑内多发异常信号、等压性脑积水，住院期间至本科门诊就诊，查自身抗体：抗核抗体(ANA)(±)、抗ssA抗体(+)、抗ssB抗体(+)，双眼角膜荧光染色(+)，唇腺活检示淋巴细胞浸润Ⅲ级，符合2002年制定的《干燥综合征国际分类(诊断)标准》 。予甲泼尼龙，后减至20 mg，d甲泼尼龙维持，联合环磷酰胺(04鲥每周1次，监测血常规，总共1 2 g后，改为0 4～0.6∥月)治疗，病情一度好转，后呈进行性进展状态，1年后出现张口困难、吞咽困难，四肢肌力1级，完全性失语。
例2女，20岁。因“发热、头痛、言语障碍2周’’于2009年9月人住我院。患者2周前受凉后出现低热，测体温37.5。c(腋温)，发热前无畏寒、寒战，无关节痛、肌肉痛，伴有头痛，无恶心、呕吐，有全身乏力、纳差，打喷嚏、流清涕、咳嗽、咯少许白色黏痰，无胸闷、气喘，未治疗后体温降至正常，随后患者出现吐词不清，嘴角偏斜，并摔倒，伴反应迟钝、定向障碍，无大小便失禁，无四肢抽搐，到当地医院就诊，查脑电图异常，头颅MR及cT示：双侧半球白质广泛受损伴软化灶，给予对症治疗后病情好转，言语清晰，嘴角偏斜纠正，左侧肢体乏力、头痛好转，但仍间断发热，体温波动在36～37 8℃，人院后查血常规：白细胞71×10 /L ，中J性粒细胞O 83，血红蛋白80gL。
脑脊液检查：常规未见异常;干扰素Y：30 ng，l，未找到结核杆菌;细胞学：白细胞8个，ul，中性粒细胞012，淋巴细胞O 43，单核细胞0.45;蛋白定性阳性;找隐球菌未见;培养未见细菌。红细胞沉降率。血抗结核抗体：阴性。结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)：阴性。schim-er试验+角膜荧光染色阴性。腮腺造影符合干燥综合征。自身抗体示：ANA、抗核糖核蛋白(RNP)抗体、抗ssA抗体、抗SSB抗体阳性;唇腺活检示符合慢性炎症Ⅳ级：头颅MRI示：双侧额颞顶叶白质对称性脱髓鞘改变，部分病灶软化;头颅磁共振血管成像及静脉成像未见异常;尿人绒毛膜促性腺激素(HcG)早孕测定阳性;ESR>140 mm，1 h;符合2002年制定的《干燥综合征国际分类(诊断)标准》[1]。既往有甲状腺肿大病史10余年，近期查甲状腺功能及甲状腺抗体正常。因处于孕期，予甲泼尼龙500 mgx3 d+80 mg，d×5 d—，60 mgd×3 d—，40 mg，d×6 d—÷30 mgd×12 d，后减至泼尼松20 mg维持，未加免疫抑制剂，3个月后产出一早产活男婴，产后3个月病情复发，出现发热伴右侧肢体活动障碍、感觉性失语，右侧肢体肌力1级。继予甲泼尼龙冲击(500m“×3 d)，后激素逐渐减量，联合环磷酰胺(O 2 g，隔日1次，监测血常规，总共1 6 g后，改为04 g，2周)应用，右侧肢体肌力恢复4一级，能说部分词句，病 隋好转出院。
讨论原发性干燥综合征(pss)是因自身免疫反应致受累的分泌腺尤以涎腺和泪腺中淋巴细胞、浆细胞浸润，腺体正常结构破坏，分泌功能减退，可同时累及其他器官如关节、肾脏、血液系统、呼吸系统、神经系统，造成多种多样的临床表现，为早期正确诊断带来困难，因此近年来越来越受到重视。以神经系统症状首次就诊于风湿免疫科门诊的未见相关文献报道，接诊医生对该病认识不足，是误诊的主要原因。
例1在外院就诊半年余，考虑多发性硬化予激素不规则应用，病情反复，进行性加重，最后致残。以脑白质脱髓鞘样改变为主要特征，临床表现无特异性，很容易与多发性硬化相混淆。
例2有甲状腺肿大病史多年，未引起重视。冯学兵等 报道约1/6以上pSS患者合并自身免疫性甲状腺病(AITD)，这些患者多数有甲状腺肿大。A1TD是一组由T细胞介导的器官特异性自身免疫病。一般认为甲状腺和其他结缔组织可能存在共同的抗原，免疫系统异常活化后产生多种自身抗体和细胞因子，不仅损伤外分泌腺体，也可对甲状腺造成破坏。
2例患者的头颅MRI均显示脑白质部位的病变，脑白质主要由神经纤维构成。依据髓鞘之有无，神经纤维分为有髓神经纤维和无髓神经纤维。有髓神经纤维的髓鞘主要由schwann细胞膜多层包裹而成，呈节段性包住轴索。在各种因素作用下，髓鞘均可发生溶解，室管膜细胞层丢失，胶质细胞增生，室管膜周围间隙细胞外液增加及轴突变少 ，从而出现MRI信号异常。由于脑室周围深部白质主要由穿支动脉供血，它们很少或没有侧支循环，在距离脑室壁3～lO cm范围内的终末区为分水岭区，这样的解剖特点决定了该区脑白质易受到缺血的影响。干燥综合征引起脑白质脱髓鞘改变，其病理机制可能是单核细胞炎症介导的缺血性或出血性脑血管病，血管炎主要累及小血管，以中小静脉为主，也可累及小动脉。白质内的皮层下和脑室周嗣的血管最易受累，灰质病变通常在白质病变基础上出现H。IVlRI因敏感性及分辨率高，能准确反映脑白质病的异常病理改变，对其诊断具有重要作用。
2例患者ANA、抗SSA抗体、抗ssB抗体均阳性，其中l例抗RNP抗体阳性。抗ssA抗体阳性患者较阴性患者中枢神经系统病变更加严重和广泛目。1zSS患者累及中枢神经系统与其他包括ANA、抗SSB抗体的多种抗体均无相关性，而且在这些患者中抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗神经元抗体也几乎均阴性M。治疗上，2例患者均予激素联合环磷酰胺治疗，2例治疗后均一度缓解后复发，例1缓解复发进展，可能与病程较长相关，髓鞘脱失的区域因为组织修复的过程中产生的瘢痕组织，对治疗反应无效，病情呈复发进展;例2缓解复发后再次使用大剂量激素加环磷酰胺联合应用，病情很快缓解，与患者病隋处于活动期、就诊及时、治疗及时相关。
综上所述，pss临床表现多样性，以神经系统损害为首发症状的中青年女性患者，应密切观察有无口干、眼干等外分泌腺症状及其他系统合并症如甲状腺、肾脏损害等，尽早完善M H1、相关抗体、唇腺活检等检查，以便尽早明确诊断，及早治疗，改善患者远期预后。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）