以胰腺炎垂体炎确诊为干燥综合症的病例
发表者：金善 曹霞等
日期：2015-05-05
浏览次数：625
评论次数：0
患者女，65岁。因“发热7 d，头痛、视物不清3 d”于2008年1月30日人院。患者7 d前无明显诱困出现发热，体温波动在38-40℃，3 d后出现头痛，为全头区胀痛，伴喷射性呕吐，双眼颞侧视物不清。头痛及视物不清逐渐加重，并于1 d前出现嗜睡。曾在外院给予甘露醇、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、阿昔洛韦等药物治疗，病情无好转。既往史：口干、眼干、反复腮腺肿大病史4年，龋齿及牙齿脱落2年。否认糖尿病、高血压病史。个人史及家族史无特殊。人院查体：体温39℃，脉搏60次/min，血压180/1(1 mm Hg(1 mm HZ=0 133 kPa)。内科查体：上腹部轻压痛，其余未见异常。神经系统查体：嗜睡，言语清晰，理解力基本正常，记忆力减退，定向力、计算力查体不能完全合作。眼底动脉硬化，视乳头边界不清。双侧瞳孔直径4 mm，对光反射迟钝，粗测视力2 m指动，视野检查双颞侧偏肓，余颅神经查体未见异常。四肢肌力肌张力正常，腱反射(+)，对称，指鼻试验及跟膝胫试验稳准。感觉查体正常。病理反射未引出。颈部抵抗感明显，Kemig征、Lase叫e征(+)。
脑脊液检查：压力220mmH：O(1 mmH：O=0.098]kPa)，细胞数O，氯化物126“un0帆，糖8.56mm4几，蛋白1.49 g，L，IgG 284 r吲L(0～34 mg/L)，寡克隆带、结核抗体、浓缩集菌抗酸菌检测、墨汁染色涂片、细卣培养均阴性。血清激素水平检测：血促肾上腺皮质激素、皮质醇、性激素、促黄体生成素、促卵泡生成素明显降低。血清病原学检测：乙型肝炎5项指标、丙型肝炎抗体、血梅毒螺旋体特异性抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体、单纯疱疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒lgM抗体、弓形体[gM抗体、风疹病毒[gM抗体均阴性;自身抗体：抗ssA抗体，抗SSB抗体阳性、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体阳性、抗碳酸酐酶Ⅳ抗体阴性。schiMer试验阳性。影像学检查：腹部B超显示胰腺弥漫性回声降低伴肿大，主胰管管壁略增厚，管腔略增宽，胰腺形态呈“腊肠”样改变，胰头、胰体、胰尾相对增宽增厚。头颅磁共振成像(MRI)显示蝶鞍扩大，鞍区及鞍上区可见一不规则异常信号灶，大小约2.8 cm~1.8 cm，T1wI、’f2WI均呈高、低混杂信号，可见“束腰”征，垂体柄、视交叉显示不清，鞍旁海绵窦轻度受累，病变轻度不均匀强化。入院初步诊断为：①干燥综合症(ss);②垂体病变;③l型糖尿病;④糖尿病酮症酸中毒;⑤胰腺炎。
入院后动态监测血糖水平，补液、!佳持水电解质平衡，甘露醇及胰岛素泵等治疗，同时给予太剂量甲泼尼龙500 mg冲击，每口1次，5 d后减量为口服泼尼松50md。大剂量激素冲击治疗第5天，血糖水平稳定在9—11 6 mm0J/L，患者意识及体温恢复正常，头痛及脑膜刺激征消失。入院后半个月复查腹部B超：胰腺肿胀较之前明显减轻。因视物不清无明显改善于20095.2月21日行垂体病变切除术同时行唇黏膜活检，结果示部分腺体 萎缩，腺泡及间质内可见炎性细胞浸润，但细胞浸润<1个灶(50个/m2)，免疫组织化学染色显示炎性细胞以cD3+T细胞及cD68+单核巨噬细胞为主，仅有少量cD20+。B细胞。T细胞亚型的分类显示CD8+细胞毒性T细胞明显多于cD4+辅助性T细胞。垂体活检标本示腺垂体结构不清，组织内可见炎性细胞浸润，免疫组织化学染色显示炎性细胞以cD3‘T细胞和cD68+单核巨噬细胞为主，可见极少量cD20+B细胞，T细胞亚型分类同样显示cD8+细胞毒性T细胞多于cn4+辅助性T细胞。
术后病理诊断：垂体炎。最后诊断：①5S;③垂体炎;③自身免疫性胰腺炎(AIP);④1型糖尿病;⑤糖尿病酮症酸中毒。患者术后视力改善，继续应用胰岛素治疗，泼尼松逐渐减至维持剂量20“,g/a，随访至今病情稳定。
讨论该例患者有口干、眼干病史4年;schirmer试验阳性;抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，符合’2002年ss国际分类(诊断)标准，可以确诊为原发性干燥综合征(pss)。谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体阳性，1型糖尿病诊断明确。影像学检查提示有胰腺弥漫性肿大，多项自身抗体阳性，激素治疗后胰腺缩小，以上特点符合AIP的诊断。
pSS是一种主要累及外分泌腺的全身慢性炎症性自身免疫病，可与其他自身免疫性疾病并存，其中包括内分泌器官自身免疫病 ，但口ss同时合并AIP和垂体炎为罕见。
AIP是由免疫介导的一种慢性胰腺炎，常与其他自身免疫疾病合并存在，AIP临床表现多样，可有黄疸、腹痛或糖屎病，此病对激素治疗敏感 。本例患者仅有上腹部轻压痛，表现为1型糖尿病，影像学结果与文献报道相符，并且激素治疗有效，虽未行病理学检查，仍符合AIP的特点。另外常见的1型糖尿病糖皮质激素的应用为相对禁忌，但该患者应用激素后随着胰腺肿胀的减轻血糖逐渐平稳，以上特点支持该患者的l型糖尿病可能与AIP有关。
垂体炎目前被认为是一种器官特异性的自身免疫性痰病，有淋巴细胞性垂体炎、肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎3种类型H，常与其他自身免疫疾病并存。该例患者的垂体组织中未见有大量淋巴细胞浸润，也未见肉芽肿和泡沫状组织细胞，因此不属于现有分类中的任何一种。同时该患者垂体病理改变与其唇腺病理改变相似，我们认为可能与活检时该患者已经应用了大剂量激素冲击使组织中的炎性反应有所减轻有关，国外报道激素治疗可使pSS患者的唇腺病理改变明显减轻甚至完全逆转 。pSS可以合并淋巴细胞性垂体炎，结合患者临床表现为急性起病，因此治疗前为淋巴细胞性垂体炎的可能性更大。
该患者3种自身免疫性疾病合并存在，并且分别侵犯外分泌腺和内分泌腺，是否提示pss与AIP和垂体炎之间存在一定的联系?日本学者研究发现，在54例AIP患者中有1/4合并pSS，因同时侵犯腺体上皮，也有人将其与其他上皮组织的疾病统称为“自身免疫性上皮炎”。Nis]nmon等 研究发现抗碳酸酐酶Ⅳ抗体在AIP、ps等自身免疫性上皮炎患者的血清中明显升高，提示碳酸酐酶Ⅳ作为抗原在自身免疫性上皮炎的发病过程中可能扮演了重要的角色，然而本例患者抗碳酸酐酶Ⅳ抗体阴性，不支持此抗体在该患者发病机制中发挥了作用，因此抗碳酸酐酶抗体是否参与了AIP和pSS中的免疫过程尚无定论。
有研究证实，pss的一种亚型——淋巴细胞性泪腺涎腺慢性肿大(米库利奇病，Mikuliz’s disease)是一种与IgG4相关的浆细胞疾病，该病与AIp 、自身免疫性垂体炎等有共同的发病机制，均与血清IgG4升高有关 。虽然米库利奇病病理改变与pSS相同，但临床表现缺乏明显的口干、眼千症状，并且抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率较低，因此也有学者将其作为独立于13SS之外的一种独立疾病。该例患者口干、眼干症状明显，血清抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，因此更支持pSS的诊断。因为[gC4升高在pSS中少见，因此我们认为该患者tgG4升高是由于AIP和垂体炎，而不是pSS。pSS与AI[，、自身免疫性垂体炎共同存在是否与血清IgG4升高有关有待予进一步研究。我们认为三者共同存在可能使该患者的pSS以侵犯分泌腺为主，除常见的外分泌腺受累外，其表现的AIP和垂体炎很可能为pSS侵犯内分泌腺后的并发症。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）
脑脊液检查：压力220mmH：O(1 mmH：O=0.098]kPa)，细胞数O，氯化物126“un0帆，糖8.56mm4几，蛋白1.49 g，L，IgG 284 r吲L(0～34 mg/L)，寡克隆带、结核抗体、浓缩集菌抗酸菌检测、墨汁染色涂片、细卣培养均阴性。血清激素水平检测：血促肾上腺皮质激素、皮质醇、性激素、促黄体生成素、促卵泡生成素明显降低。血清病原学检测：乙型肝炎5项指标、丙型肝炎抗体、血梅毒螺旋体特异性抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体、单纯疱疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒lgM抗体、弓形体[gM抗体、风疹病毒[gM抗体均阴性;自身抗体：抗ssA抗体，抗SSB抗体阳性、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体阳性、抗碳酸酐酶Ⅳ抗体阴性。schiMer试验阳性。影像学检查：腹部B超显示胰腺弥漫性回声降低伴肿大，主胰管管壁略增厚，管腔略增宽，胰腺形态呈“腊肠”样改变，胰头、胰体、胰尾相对增宽增厚。头颅磁共振成像(MRI)显示蝶鞍扩大，鞍区及鞍上区可见一不规则异常信号灶，大小约2.8 cm~1.8 cm，T1wI、’f2WI均呈高、低混杂信号，可见“束腰”征，垂体柄、视交叉显示不清，鞍旁海绵窦轻度受累，病变轻度不均匀强化。入院初步诊断为：①干燥综合症(ss);②垂体病变;③l型糖尿病;④糖尿病酮症酸中毒;⑤胰腺炎。
入院后动态监测血糖水平，补液、!佳持水电解质平衡，甘露醇及胰岛素泵等治疗，同时给予太剂量甲泼尼龙500 mg冲击，每口1次，5 d后减量为口服泼尼松50md。大剂量激素冲击治疗第5天，血糖水平稳定在9—11 6 mm0J/L，患者意识及体温恢复正常，头痛及脑膜刺激征消失。入院后半个月复查腹部B超：胰腺肿胀较之前明显减轻。因视物不清无明显改善于20095.2月21日行垂体病变切除术同时行唇黏膜活检，结果示部分腺体 萎缩，腺泡及间质内可见炎性细胞浸润，但细胞浸润<1个灶(50个/m2)，免疫组织化学染色显示炎性细胞以cD3+T细胞及cD68+单核巨噬细胞为主，仅有少量cD20+。B细胞。T细胞亚型的分类显示CD8+细胞毒性T细胞明显多于cD4+辅助性T细胞。垂体活检标本示腺垂体结构不清，组织内可见炎性细胞浸润，免疫组织化学染色显示炎性细胞以cD3‘T细胞和cD68+单核巨噬细胞为主，可见极少量cD20+B细胞，T细胞亚型分类同样显示cD8+细胞毒性T细胞多于cn4+辅助性T细胞。
术后病理诊断：垂体炎。最后诊断：①5S;③垂体炎;③自身免疫性胰腺炎(AIP);④1型糖尿病;⑤糖尿病酮症酸中毒。患者术后视力改善，继续应用胰岛素治疗，泼尼松逐渐减至维持剂量20“,g/a，随访至今病情稳定。
讨论该例患者有口干、眼干病史4年;schirmer试验阳性;抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，符合’2002年ss国际分类(诊断)标准，可以确诊为原发性干燥综合征(pss)。谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体阳性，1型糖尿病诊断明确。影像学检查提示有胰腺弥漫性肿大，多项自身抗体阳性，激素治疗后胰腺缩小，以上特点符合AIP的诊断。
pSS是一种主要累及外分泌腺的全身慢性炎症性自身免疫病，可与其他自身免疫性疾病并存，其中包括内分泌器官自身免疫病 ，但口ss同时合并AIP和垂体炎为罕见。
AIP是由免疫介导的一种慢性胰腺炎，常与其他自身免疫疾病合并存在，AIP临床表现多样，可有黄疸、腹痛或糖屎病，此病对激素治疗敏感 。本例患者仅有上腹部轻压痛，表现为1型糖尿病，影像学结果与文献报道相符，并且激素治疗有效，虽未行病理学检查，仍符合AIP的特点。另外常见的1型糖尿病糖皮质激素的应用为相对禁忌，但该患者应用激素后随着胰腺肿胀的减轻血糖逐渐平稳，以上特点支持该患者的l型糖尿病可能与AIP有关。
垂体炎目前被认为是一种器官特异性的自身免疫性痰病，有淋巴细胞性垂体炎、肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎3种类型H，常与其他自身免疫疾病并存。该例患者的垂体组织中未见有大量淋巴细胞浸润，也未见肉芽肿和泡沫状组织细胞，因此不属于现有分类中的任何一种。同时该患者垂体病理改变与其唇腺病理改变相似，我们认为可能与活检时该患者已经应用了大剂量激素冲击使组织中的炎性反应有所减轻有关，国外报道激素治疗可使pSS患者的唇腺病理改变明显减轻甚至完全逆转 。pSS可以合并淋巴细胞性垂体炎，结合患者临床表现为急性起病，因此治疗前为淋巴细胞性垂体炎的可能性更大。
该患者3种自身免疫性疾病合并存在，并且分别侵犯外分泌腺和内分泌腺，是否提示pss与AIP和垂体炎之间存在一定的联系?日本学者研究发现，在54例AIP患者中有1/4合并pSS，因同时侵犯腺体上皮，也有人将其与其他上皮组织的疾病统称为“自身免疫性上皮炎”。Nis]nmon等 研究发现抗碳酸酐酶Ⅳ抗体在AIP、ps等自身免疫性上皮炎患者的血清中明显升高，提示碳酸酐酶Ⅳ作为抗原在自身免疫性上皮炎的发病过程中可能扮演了重要的角色，然而本例患者抗碳酸酐酶Ⅳ抗体阴性，不支持此抗体在该患者发病机制中发挥了作用，因此抗碳酸酐酶抗体是否参与了AIP和pSS中的免疫过程尚无定论。
有研究证实，pss的一种亚型——淋巴细胞性泪腺涎腺慢性肿大(米库利奇病，Mikuliz’s disease)是一种与IgG4相关的浆细胞疾病，该病与AIp 、自身免疫性垂体炎等有共同的发病机制，均与血清IgG4升高有关 。虽然米库利奇病病理改变与pSS相同，但临床表现缺乏明显的口干、眼千症状，并且抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率较低，因此也有学者将其作为独立于13SS之外的一种独立疾病。该例患者口干、眼干症状明显，血清抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，因此更支持pSS的诊断。因为[gC4升高在pSS中少见，因此我们认为该患者tgG4升高是由于AIP和垂体炎，而不是pSS。pSS与AI[，、自身免疫性垂体炎共同存在是否与血清IgG4升高有关有待予进一步研究。我们认为三者共同存在可能使该患者的pSS以侵犯分泌腺为主，除常见的外分泌腺受累外，其表现的AIP和垂体炎很可能为pSS侵犯内分泌腺后的并发症。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）