以间质性膀胱炎确诊为干燥综合症的病例
发表者：高丽霞 郭惠芳等
日期：2015-05-07
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患者女，6l岁。诊断原发性干燥综合症(pss)。患者于2010年7月主因口干2年，尿频、尿急、尿痛伴眼干1年人院。患者主要表现口干苦，咽干、进食困难，眼干涩，磨砂感，双下肢皮疹，尿频、屎急、尿痛的尿路刺激症状尤为突出，经多家医院诊断为“尿路感染”，并应用抗生素不见好转。既往“胆囊切除术”。
人院查体：双肾区无叩击痛，双下肢弥漫分布米粒大小、边界清楚的红色丘疹，压之不褪色，夹杂散在色素沉着斑。辅助检查：血常规白细胞3 7×10¨/L，红细胞沉降率(ESR)45 m11l，1 h，c反应蛋白(cRP)3.2m∥L1类风湿因子(RF)，免疫球蛋白(Ig)G 23 6，IzM、In和补体正常，抗核抗体斑点型l：3200(+)，抗可提取核抗原(ENA抗体中仅抗ssA和抗SSB抗体(+)，余均阴性，抗核小体抗体、抗双链DNA(如DNA)抗体和抗磷脂抗体谱均阴性。唾液流率和角膜染色、泪膜破裂时间、滤纸实验均支持SS。入院后查：尿常规：白细胞(+)，0～2个，高倍视野;尿沉渣：白细胞70个/“l;多次尿培养未见细菌、真菌;泌尿系B超：膀胱壁增厚，余未见异常。膀胱残余尿：O.5 ml。给予葡萄糖酸依诺沙星和头孢曲松钠抗感染均不见好转，请泌尿外科会诊建议除外膀胱多动症，遂转人泌尿外科，行膀胱镜下水扩张术，取病理(图1)为：炎性肉芽组织，可见浆细胞、淋巴细胞浸润。
虑间质性膀胱炎(interst，ti al cv8tins，Ic)，予头孢硫脒抗感染后出院。患者出院后辗转多家医院，间断应用多种抗生素治疗，但患者尿路刺激症状仍无好转，患者因尿频、尿痛，口干、眼涩和反复双下肢皮疹于’2011年5月31日再次入免疫风湿科，门诊查RF’767 u，L，IgG 25 3∥L，抗核抗体和抗ENA抗体、抗dsDNA抗体和抗磷脂抗体谱等自身抗体结果同第1次入院。查体：双下肢弥漫分布米粒大小边界清楚的红色丘疹，压之不褪色，爽杂散在的色素沉着。
人院后查血常规：白细胞2.97×1L;尿常规：白细胞7，8个，高倍视野;ESR 25mm/l h，cRP 2.9 m，Igc 3l 3∥L。尿培养未见细菌、真菌，尿渗透压48ol几。给予激素J甲『泼尼龙琥珀酸钠40 m—d×5 d后，改口服醋酸泼尼松30 mg，每日1次，同时静脉应用环磷酰胺0.2 g，隔日1次共6次后，患者尿频、尿痛症状明显好转，皮疹减轻，Igc下降为19.，白细胞恢复正常，于2叭1年6月22日出院。出院诊断：口ss，Ic。出院后患者门诊激素目减量至15 r，每日1次，同时静脉应用环磷酰胺04 g，每周1次，无尿路刺激症状和皮疹出现，有轻度口干症状，讨论lc也叫膀胱疼痛综合征，是一种病因不明的慢性非细菌性膀胱炎，多见于女性，病因和发病机制尚不明，认与感染、过敏和自身免疫有关，常与过敏性疾病和自身免疫性疾病伴发。
临床表现为膀胱区或下腹部、耻骨上疼痛和(或)尿频、尿急、尿痛等症状的一种临床综合征，尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效。由于缺乏特异性标志物的检测，目前Ic的诊断仍比较困难和复杂，诊断标准主要根据临床上典型的症状如耻骨上或膀胱区疼痛和(或)尿频、尿急、尿痛结合膀胱水扩张后镜下膀胱黏膜出血点(或Hunner溃疡)和钾离子敏感试验，同时通过多种手段排除膀胱或尿道以及前列腺疾患而进行的排他性诊断。结缔组织病合并Ic，在系统性红斑狼疮报道较多㈣，有的甚至为首发症状，并且认为与胃肠道表现、女性和抗ds。DNA抗体1日性有关，治疗以治疗原发病为主。类风湿关节炎中Ic的发生也有报道Ⅷ，但合并继发干燥综合征的人症状更严重。而在Dss中Ic的报道相对很少，国内几乎未见相关报道，目前国外有6篇报道H，大多为日本人报道。
根据2002年《干燥综合征国际分类(诊断)标准》，本例患者SS诊断明确。pSS是因自身免疫反应致受累的外分泌腺中淋巴细胞、浆细胞浸润，腺体正常结构被破坏，分泌功能减退，可同时累及其他器官如泌尿、血液、呼吸、神经等多个系统。本例患者有血液和泌尿系统受累，DSS泌尿系统受累多表现肾脏损害，主要累及远端肾小管表现肾小管酸中毒，小部分出现较明显的肾小球受累，表现大量的蛋白尿、低蛋白血症甚至肾功能不全。本例患者多次尿细菌培养阴性，抗感染治疗无效，经膀胱镜下水扩张实验和病理学证实存在Ic，并且经激素和免疫抑制剂治疗后好转，故可以诊断为pSS合并Ic。Lee等m分析了15例pss和8例继发SS发现ss患者比健康人更容易出现尿频、尿急等膀胱刺激症状，认为是多种因素引起，包括多尿症、膀胱超敏反血、膀胱逼尿肌过度活跃和Ic。并认为SS是一种与Ic有很强相关性的自身免疫性疾病，ss与Ic共有几个特征，支持Ic有自身免疫的可能：首先Ic患者12 7%有抗ssA和(或)抗SSB抗体，ss患者70%有抗SSA和(或)抗SSB抗体;其次毒蕈碱受体(musca^nic receDtor，M3R)是膀胱逼尿肌上介导膀胱收缩的主要受体，从ss患者被动转移抑制M3R抗体的IgG给小鼠可以诱导膀胱收缩，表明抗M3R抗体可能也与Ic有关;再者肿瘤坏死因子(TNF)一q、白细胞介素(IL)一1B、ILl8和II，6等炎性细胞因子可能也都参与了Ic的发生。疫抑制剂可以好转。文献认为硫酸羟氯喹和硫唑嘌呤效果不佳而小剂量的环孢素有效。本例患者的治疗应用激素和免疫抑制剂环磷酰胺有效。
综上所述，虽然sLE合并Ic相对报道较多，但Ic同样可以发生在ss，象ss的肺和肾间质病变一样，问质性损害同样可以出现在膀胱，表现淋巴细胞浸润，应废引起重视。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）
人院查体：双肾区无叩击痛，双下肢弥漫分布米粒大小、边界清楚的红色丘疹，压之不褪色，夹杂散在色素沉着斑。辅助检查：血常规白细胞3 7×10¨/L，红细胞沉降率(ESR)45 m11l，1 h，c反应蛋白(cRP)3.2m∥L1类风湿因子(RF)，免疫球蛋白(Ig)G 23 6，IzM、In和补体正常，抗核抗体斑点型l：3200(+)，抗可提取核抗原(ENA抗体中仅抗ssA和抗SSB抗体(+)，余均阴性，抗核小体抗体、抗双链DNA(如DNA)抗体和抗磷脂抗体谱均阴性。唾液流率和角膜染色、泪膜破裂时间、滤纸实验均支持SS。入院后查：尿常规：白细胞(+)，0～2个，高倍视野;尿沉渣：白细胞70个/“l;多次尿培养未见细菌、真菌;泌尿系B超：膀胱壁增厚，余未见异常。膀胱残余尿：O.5 ml。给予葡萄糖酸依诺沙星和头孢曲松钠抗感染均不见好转，请泌尿外科会诊建议除外膀胱多动症，遂转人泌尿外科，行膀胱镜下水扩张术，取病理(图1)为：炎性肉芽组织，可见浆细胞、淋巴细胞浸润。
虑间质性膀胱炎(interst，ti al cv8tins，Ic)，予头孢硫脒抗感染后出院。患者出院后辗转多家医院，间断应用多种抗生素治疗，但患者尿路刺激症状仍无好转，患者因尿频、尿痛，口干、眼涩和反复双下肢皮疹于’2011年5月31日再次入免疫风湿科，门诊查RF’767 u，L，IgG 25 3∥L，抗核抗体和抗ENA抗体、抗dsDNA抗体和抗磷脂抗体谱等自身抗体结果同第1次入院。查体：双下肢弥漫分布米粒大小边界清楚的红色丘疹，压之不褪色，爽杂散在的色素沉着。
人院后查血常规：白细胞2.97×1L;尿常规：白细胞7，8个，高倍视野;ESR 25mm/l h，cRP 2.9 m，Igc 3l 3∥L。尿培养未见细菌、真菌，尿渗透压48ol几。给予激素J甲『泼尼龙琥珀酸钠40 m—d×5 d后，改口服醋酸泼尼松30 mg，每日1次，同时静脉应用环磷酰胺0.2 g，隔日1次共6次后，患者尿频、尿痛症状明显好转，皮疹减轻，Igc下降为19.，白细胞恢复正常，于2叭1年6月22日出院。出院诊断：口ss，Ic。出院后患者门诊激素目减量至15 r，每日1次，同时静脉应用环磷酰胺04 g，每周1次，无尿路刺激症状和皮疹出现，有轻度口干症状，讨论lc也叫膀胱疼痛综合征，是一种病因不明的慢性非细菌性膀胱炎，多见于女性，病因和发病机制尚不明，认与感染、过敏和自身免疫有关，常与过敏性疾病和自身免疫性疾病伴发。
临床表现为膀胱区或下腹部、耻骨上疼痛和(或)尿频、尿急、尿痛等症状的一种临床综合征，尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效。由于缺乏特异性标志物的检测，目前Ic的诊断仍比较困难和复杂，诊断标准主要根据临床上典型的症状如耻骨上或膀胱区疼痛和(或)尿频、尿急、尿痛结合膀胱水扩张后镜下膀胱黏膜出血点(或Hunner溃疡)和钾离子敏感试验，同时通过多种手段排除膀胱或尿道以及前列腺疾患而进行的排他性诊断。结缔组织病合并Ic，在系统性红斑狼疮报道较多㈣，有的甚至为首发症状，并且认为与胃肠道表现、女性和抗ds。DNA抗体1日性有关，治疗以治疗原发病为主。类风湿关节炎中Ic的发生也有报道Ⅷ，但合并继发干燥综合征的人症状更严重。而在Dss中Ic的报道相对很少，国内几乎未见相关报道，目前国外有6篇报道H，大多为日本人报道。
根据2002年《干燥综合征国际分类(诊断)标准》，本例患者SS诊断明确。pSS是因自身免疫反应致受累的外分泌腺中淋巴细胞、浆细胞浸润，腺体正常结构被破坏，分泌功能减退，可同时累及其他器官如泌尿、血液、呼吸、神经等多个系统。本例患者有血液和泌尿系统受累，DSS泌尿系统受累多表现肾脏损害，主要累及远端肾小管表现肾小管酸中毒，小部分出现较明显的肾小球受累，表现大量的蛋白尿、低蛋白血症甚至肾功能不全。本例患者多次尿细菌培养阴性，抗感染治疗无效，经膀胱镜下水扩张实验和病理学证实存在Ic，并且经激素和免疫抑制剂治疗后好转，故可以诊断为pSS合并Ic。Lee等m分析了15例pss和8例继发SS发现ss患者比健康人更容易出现尿频、尿急等膀胱刺激症状，认为是多种因素引起，包括多尿症、膀胱超敏反血、膀胱逼尿肌过度活跃和Ic。并认为SS是一种与Ic有很强相关性的自身免疫性疾病，ss与Ic共有几个特征，支持Ic有自身免疫的可能：首先Ic患者12 7%有抗ssA和(或)抗SSB抗体，ss患者70%有抗SSA和(或)抗SSB抗体;其次毒蕈碱受体(musca^nic receDtor，M3R)是膀胱逼尿肌上介导膀胱收缩的主要受体，从ss患者被动转移抑制M3R抗体的IgG给小鼠可以诱导膀胱收缩，表明抗M3R抗体可能也与Ic有关;再者肿瘤坏死因子(TNF)一q、白细胞介素(IL)一1B、ILl8和II，6等炎性细胞因子可能也都参与了Ic的发生。疫抑制剂可以好转。文献认为硫酸羟氯喹和硫唑嘌呤效果不佳而小剂量的环孢素有效。本例患者的治疗应用激素和免疫抑制剂环磷酰胺有效。
综上所述，虽然sLE合并Ic相对报道较多，但Ic同样可以发生在ss，象ss的肺和肾间质病变一样，问质性损害同样可以出现在膀胱，表现淋巴细胞浸润，应废引起重视。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）