以细胞淋巴瘤确诊为干燥综合症的病例
发表者：石韫珍 罗日强等
日期：2015-05-07
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干燥综合症(Sj6gren’s syndrome，ss)是一以外分泌腺高度淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性疾病并由于产生自身抗体而导致腺体的进一步破坏的。最常见的症状是口、眼干燥，可分为原发性即单纯SS和继发性干燥综合征。后者是指与某肯定的弥漫性结缔组织病并存的ss。在SS的进展中的主要并发症是B细胞非霍奇金淋巴瘤。无论是原发性还是继发性SS其发生淋巴瘤的风险是正常人群的44倍。SS的患者非霍奇金淋巴瘤多见于涎腺组织和其他黏膜相关的淋巴组织，也可见于淋巴结和骨髓。我们报道1例原发性SS并弥漫性大B细胞淋巴瘤。
患者女性，47岁，因反复V1干2年余、发热5个月、左髋关节痛10 d入院，12岁出现四肢关节痛，14岁出现腮腺反复肿大，30岁时因满口龋齿，脱落，全口义齿，5年前出现双下肢多个皮下结节，质硬如骨，4个月前j十}现颈淋巴结肿大，发热，予泼尼松20—40 mg，d治疗，疗不佳。体温38 oc，脉搏90/min，呼吸22次/rain，血压100/70 mm Hg，右颈部触及肿大的淋巴结，活动度可、无压痛。肝脾无肿大，心肺腹(一)。，
实验室检查：血常规：白细胞4.3x109/L，血红蛋白104扎，血小板96x10’YL，钙2.13 mmol/L，钾2.81 mm01/L，钠142.7mmol/L，C1 107.1 mm01][。，尿素氮3.6 mmol/L，肌酐88 umo儿，总蛋白76.5∥L，白蛋白26.】g/L，总胆红素13.4¨m。1/L，直接胆红素4.4 Ixmol/L，碱性磷酸酶132 U/L，丙氨酸转氮酶16 u/L，1一谷氨酸转肽酶52 U/L，天冬氨酸转氨酶26 U/I_，，乳酸脱氢酶169 U/L，肌酸激酶9 U/L，LD 138.3 U/L，肌酸激酶同工酶5.6 U/L，红细胞沉降率(ESR)59 mm/1h，类风湿因子(RF)367 u/m1，C反应蛋白(CRP)mg/L，尿pH：7.0，抗核抗体(ANA)，1：320抗双链DNA(dsDNA)抗体(一)，抗SSA(+)，抗SSB(+)，IgM 5.28 g/i.，IgG 22.9 g/L，IgA 2.26 g/L，甲状旁腺素(iPTH)0.9 ng/ml，病毒性肝炎标志物：甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒均阴性，HBsAb(+)，HBeAb(+).HDV—IgM(+)，甲状腺功能正常，ECG，无异常。腹部B超：肝多发实性病灶，肝右叶强光团，胆囊息肉，脾胰未见异常。x线：右上纵隔增宽，右髋双腕关节未见异常。口腔科检查：ECT：双腮腺颌下腺摄取示踪剂明显减退;唇腺活检：慢性黏膜炎，上皮轻度增生，腺未见明显萎缩，腺体间见灶性淋巴细胞浸润。眼科检查：双眼泪膜破裂时间4 s，Shirmers检查，OD 1 mm，OS 3 mm。角膜荧光染色阳性。胸CT：右中上纵隔占位性病变并双锁骨上窝、腋窝淋巴结肿大，右胸少量积液。考虑淋巴瘤可能。右小腿皮下结节活检示：脂肪组织中块状粉染物质沉积，刚果红染色(+)伴骨化，考虑淀粉样变。骨髓：增生活跃，粒系增生为主，分类不明细胞占2%。右颈淋巴结活检示：弥漫大B细胞淋巴瘤亚型，富于T细胞的B细胞淋巴瘤。淋巴结构部分保存，边缘都可见1个境界清楚坏死性肉芽肿病灶，大量浆细胞增生，其中散在较多免疫’gt_~ttt胞，免疫组织化学示：CD20(+)见于大细胞，CD 79a弥漫性(+)CD 3(+)见于小细胞CD45Ro(+)较多为小细胞。
据患者临床及有关辅助检查诊为原发性SS并弥漫性大B细胞淋巴瘤。予以泼尼松、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱联合化疗。1个疗程后，淋巴结肿大消失，现已行5个疗程，病情稳定，目前在专科随诊。
讨论根据本例患者临床表现及实验室检查，符合ss国际诊断分类标准(2002)'-I，故原发性SS的诊断明确，淋巴结活检及免疫组织化学显示非霍奇金淋巴瘤诊断也明确。本例为典型的ss合并淋巴瘤的病例。从患者的临床表现分析，其干燥综合征（ss）至少已33年以上，因此本例患者的淋巴瘤是在ss的基础上转化而来的。
干燥综合症（ss）的临床表现多样，骨骼肌可表现为关节痛、关节炎，皮肤：可有光敏感、紫癜、荨麻疹样病变、血管炎、脱发和结节性红斑。肺累及可表现为问质性肺炎、胸膜炎。消化系统：原发性胆汁性肝硬化、乔咽困难、萎缩性胃炎、胰腺炎。肾累及表现为肾小管性酸中毒、原发性ss的其他系统表现为神经系统损害。
雷诺现象及淋巴瘤121。该例的系统表现有关节痛，淋巴瘤。据报道tSll00例SS中有24例。i=q肠症状、3例原发性胆汁性肝硬化、3例淋巴瘤。
有研究显示la在14%～100%SS患者出现B细胞的单克隆活化，其中部分患者已发展为非霍奇金淋巴瘤，提示SS介于自身免疫和恶性肿瘤之间的类型㈣，单克隆性可能是淋巴瘤的预兆。目前对在SS病程中转化为淋巴瘤的机制尚不清楚，可能与引起凋亡的免疫机制失控或感染因的参与有关。
已观察到提示淋巴瘤的临床和生化誓标包括目，持续腮腺肿胀、脾大、淋巴结病，纵隔、肺门和肺淋巴结，反复发热、单克隆球蛋白增高、混合性冷球蛋白血症、低血清IgM.，高血清B2微球蛋白和RF转阴…。
据报道有5%～8%SS发展为恶性淋巴瘤…。另外、在113例非霍奇金淋巴瘤的系列研究中14例(12%)符合原发性Ss的诊断标准¨8I。ss合并淋巴结肿大者占25%～50%。当临床提示肿瘤时要尽快行活检排除淋巴瘤。本例经淋巴结活检确诊。
目前原发性ss合并淋巴瘤者国内外有少数报道，本例经证实原发性SS有可能转化为淋巴瘤。因此，列ss患者有淋巴结腮腺肿大时，及时行病理活检对诊断和治疗有指导意义。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）
患者女性，47岁，因反复V1干2年余、发热5个月、左髋关节痛10 d入院，12岁出现四肢关节痛，14岁出现腮腺反复肿大，30岁时因满口龋齿，脱落，全口义齿，5年前出现双下肢多个皮下结节，质硬如骨，4个月前j十}现颈淋巴结肿大，发热，予泼尼松20—40 mg，d治疗，疗不佳。体温38 oc，脉搏90/min，呼吸22次/rain，血压100/70 mm Hg，右颈部触及肿大的淋巴结，活动度可、无压痛。肝脾无肿大，心肺腹(一)。，
实验室检查：血常规：白细胞4.3x109/L，血红蛋白104扎，血小板96x10’YL，钙2.13 mmol/L，钾2.81 mm01/L，钠142.7mmol/L，C1 107.1 mm01][。，尿素氮3.6 mmol/L，肌酐88 umo儿，总蛋白76.5∥L，白蛋白26.】g/L，总胆红素13.4¨m。1/L，直接胆红素4.4 Ixmol/L，碱性磷酸酶132 U/L，丙氨酸转氮酶16 u/L，1一谷氨酸转肽酶52 U/L，天冬氨酸转氨酶26 U/I_，，乳酸脱氢酶169 U/L，肌酸激酶9 U/L，LD 138.3 U/L，肌酸激酶同工酶5.6 U/L，红细胞沉降率(ESR)59 mm/1h，类风湿因子(RF)367 u/m1，C反应蛋白(CRP)mg/L，尿pH：7.0，抗核抗体(ANA)，1：320抗双链DNA(dsDNA)抗体(一)，抗SSA(+)，抗SSB(+)，IgM 5.28 g/i.，IgG 22.9 g/L，IgA 2.26 g/L，甲状旁腺素(iPTH)0.9 ng/ml，病毒性肝炎标志物：甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒均阴性，HBsAb(+)，HBeAb(+).HDV—IgM(+)，甲状腺功能正常，ECG，无异常。腹部B超：肝多发实性病灶，肝右叶强光团，胆囊息肉，脾胰未见异常。x线：右上纵隔增宽，右髋双腕关节未见异常。口腔科检查：ECT：双腮腺颌下腺摄取示踪剂明显减退;唇腺活检：慢性黏膜炎，上皮轻度增生，腺未见明显萎缩，腺体间见灶性淋巴细胞浸润。眼科检查：双眼泪膜破裂时间4 s，Shirmers检查，OD 1 mm，OS 3 mm。角膜荧光染色阳性。胸CT：右中上纵隔占位性病变并双锁骨上窝、腋窝淋巴结肿大，右胸少量积液。考虑淋巴瘤可能。右小腿皮下结节活检示：脂肪组织中块状粉染物质沉积，刚果红染色(+)伴骨化，考虑淀粉样变。骨髓：增生活跃，粒系增生为主，分类不明细胞占2%。右颈淋巴结活检示：弥漫大B细胞淋巴瘤亚型，富于T细胞的B细胞淋巴瘤。淋巴结构部分保存，边缘都可见1个境界清楚坏死性肉芽肿病灶，大量浆细胞增生，其中散在较多免疫’gt_~ttt胞，免疫组织化学示：CD20(+)见于大细胞，CD 79a弥漫性(+)CD 3(+)见于小细胞CD45Ro(+)较多为小细胞。
据患者临床及有关辅助检查诊为原发性SS并弥漫性大B细胞淋巴瘤。予以泼尼松、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱联合化疗。1个疗程后，淋巴结肿大消失，现已行5个疗程，病情稳定，目前在专科随诊。
讨论根据本例患者临床表现及实验室检查，符合ss国际诊断分类标准(2002)'-I，故原发性SS的诊断明确，淋巴结活检及免疫组织化学显示非霍奇金淋巴瘤诊断也明确。本例为典型的ss合并淋巴瘤的病例。从患者的临床表现分析，其干燥综合征（ss）至少已33年以上，因此本例患者的淋巴瘤是在ss的基础上转化而来的。
干燥综合症（ss）的临床表现多样，骨骼肌可表现为关节痛、关节炎，皮肤：可有光敏感、紫癜、荨麻疹样病变、血管炎、脱发和结节性红斑。肺累及可表现为问质性肺炎、胸膜炎。消化系统：原发性胆汁性肝硬化、乔咽困难、萎缩性胃炎、胰腺炎。肾累及表现为肾小管性酸中毒、原发性ss的其他系统表现为神经系统损害。
雷诺现象及淋巴瘤121。该例的系统表现有关节痛，淋巴瘤。据报道tSll00例SS中有24例。i=q肠症状、3例原发性胆汁性肝硬化、3例淋巴瘤。
有研究显示la在14%～100%SS患者出现B细胞的单克隆活化，其中部分患者已发展为非霍奇金淋巴瘤，提示SS介于自身免疫和恶性肿瘤之间的类型㈣，单克隆性可能是淋巴瘤的预兆。目前对在SS病程中转化为淋巴瘤的机制尚不清楚，可能与引起凋亡的免疫机制失控或感染因的参与有关。
已观察到提示淋巴瘤的临床和生化誓标包括目，持续腮腺肿胀、脾大、淋巴结病，纵隔、肺门和肺淋巴结，反复发热、单克隆球蛋白增高、混合性冷球蛋白血症、低血清IgM.，高血清B2微球蛋白和RF转阴…。
据报道有5%～8%SS发展为恶性淋巴瘤…。另外、在113例非霍奇金淋巴瘤的系列研究中14例(12%)符合原发性Ss的诊断标准¨8I。ss合并淋巴结肿大者占25%～50%。当临床提示肿瘤时要尽快行活检排除淋巴瘤。本例经淋巴结活检确诊。
目前原发性ss合并淋巴瘤者国内外有少数报道，本例经证实原发性SS有可能转化为淋巴瘤。因此，列ss患者有淋巴结腮腺肿大时，及时行病理活检对诊断和治疗有指导意义。 （注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）