鼻部病变确诊为干燥综合症的病例
发表者：陈竹
日期：2015-05-02
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国内外有文献报道自身免疫性疾病，如韦格纳肉芽肿病、复发性软骨炎可引起鼻软骨破坏，鼻中隔穿孔.鼻梁塌陷，形成马鞍鼻，但未见干燥综合征出现马鞍鼻的报道.现将我们收治的以鼻部改变为主的干燥综合征1例报告如下。患者女，34岁。主因间断低热、口干2年，鼻梁部疼痛4个月、肿胀2个月于20n4年3月26日入院。患者：2002年8月出现低热、偶感胸憋、咯痰就诊于外院拍胸片示“右肺密度增高阴影”(图1)，诊断为“肺结核”，经抗结核治疗25 d无效。期间做气管镜检查，未见肿瘤迹象。之后出现鼻出血.血小板减少，静脉注射丙种球蛋白，血小板恢复正常，但仍有低热，给予抗感染治疗，同时口服泼尼松20mg，发热控制，右肺密度增高阴影较前减轻，泼尼松渐减量，1个月后完全停服。2003年2月开始出现嗅觉减退。2003年3月再次出现低热、咯痰，就诊于我院，查抗核抗体(ANA)l：80(s)，抗ssA抗体，抗ssB抗体(十)，唇腺活检阳性。唾液流率：基础O m1，mIn.刺激后1.0 mmin，诊断为“原发性干燥综合征“.予甲泼尼龙165 mg×3 d×1次，250 mg×4 d×2次，甲氨蝶呤、环磷酰胺治疗，症状得以控制，肺部病变明显改善。院外规律使用免疫抑制剂，泼尼松渐减至10 mg维持，复查胸片正常。2003年1月自觉鼻梁部疼痛，偶有流清涕，2004年2月鼻粱外观肿胀，皮色轻微暗红，酷似“马鞍”伴有脓血分泌物.为求进一步诊治入院。八院查体：生命体征正常。左颊部中下方局部皮肤凹陷，可触及大小约1 cm×1 cm的结节，质中，与表皮粘连，活动度尚可，压痛阳性。浅表淋巴结未触及。
鼻骨塌陷，鼻粱部外观肿胀，鼻额角、鼻唇角消失，形似“鞍鼻”，双侧筛窦压痛，嗅觉丧失。心、肺、腹无明显阳性体征。实验室检查：常规检查大致正常。血沉71 m11l，1 h。肿瘤系列正常。我院先后2次、北京协和医院1次查抗MPO—ANcA、抗PR3一AN—cA、TIF_ANcA、ACL均为阴性。北京西和医院先后2次查ANA分别为1：80(+)，sN 1：.320(+)，抗ENA：双圭r法抗SSA抗体(+)1：4，免疫印迹法抗s_sA抗体(+)52 000，抗s蛐抗体(+)45 000，47 000，SN。鼻窦scT：双侧上颌窦炎，左侧上颌窦囊肿，双侧筛窦，额窦炎，右下鼻甲肥大。全身骨显像、胸廓scT扫描、腹部B超、胸片、心电图来见异常。鼻部组织活检：2004年4月13日山西省肿瘤医院先后2次均提示：慢性黏膜炎症(图3)。北京协和医院：2004年5月(左鼻腔)被覆鳞状上皮和纤毛柱状上皮的黏膜及固有腺体显示重度慢性炎症。免疫组织化学：cD3(十)，cD20(+)，cD43(+)，EB(一)，NK一1(一).AEl/AF3()。：2004年6月1日(左鼻腔)少许黏膜组织，表面被覆上皮糜烂脱落，黏膜下可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，未见明确小血管炎及坏死。免疫组织化学：c[)79a(+)，cD20(+)，cD3(+)，cD56(一)，cD43(+)，2004年4月30日(左颊部)增生的纤维组织显示重度急性及慢性炎症，周同有少许横纹肌组织。头颈部cT：①左颊部皮下片状软组织病变，考虑炎性可能性大。②双侧上颌窦炎症。2004年6月11日骨髓活检：少许骨及骨髓组织，造血组织与脂肪组织比例大致正常，成熟粒细胞增多，巨核细胞可见。骨髓相大致正常。
诊断：原发干燥综合症。口服泼尼松60 mg后渐减.规律使用春新碱、环磷酰胺，截止到耳前.即200L1年12月.我们对病人每月随访1次，患者一般情况好，鼻梁部疼痛已消失，无明显脓血样涕，鼻腔通畅，但仍无嗅觉，鼻外观无肿胀，鼻梁部塌陷无明显改善。讨论患者为年轻女性，病程2年，缓慢起病。突出表现可分两部分，第一部分，也就是发病初，以发热、肺纹理高密度阴影为主要表现，结合当时的实验室检查ANA(+)、抗ssA、抗ssB抗体阳性.唇腺活检阳性，唾液流率低，原发性干燥综合征诊断明确。第二部分，也就是鼻部的改变，是原发病的局部改变.还是另有它病，或是原来的诊断就欠妥呢?我们沿着条主线做一讨论。韦格纳肉芽肿病(wG)：wc是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫病。wG从鼻中隔到胸膜等整个呼吸道均可受累。卜呼吸道病变常先侵犯鼻部，发生鼻黏膜溃疡，病变进展，引起鼻软骨破坏，鼻中隔穿孑L，鼻梁塌陷，形成马鞍鼻。临床表现分鼻咽型和肺型。
前者以中鼻甲为中心，病变自鼻腔上部单侧或双侧肉芽肿样病变开始。鼻赛炎占67%，鼻炎或鼻部症状22%，鼻出血11%。胸片表现多种多样，约17%出现胸片异常.但有呼吸道症状者<50%，肺结节影是常见的表现，结节致密或浸润影，边缘锐利或模糊。浸润影可以是游走性的，此起彼伏。诊断主要根据临床表现和组织活检。ANcA对活动期wG诊断的敏感性达50%～100%，特异性达93%～99%;对缓解期wG、ANcA诊断的阳性率仅为40%。wc的预后较差。本病例从症状看，黏膜溃疡、鼻软骨破坏、鼻粱塌陷.形成马鞍鼻酷似鼻ⅡIN型wG，但在我院及北京协和医院多次ANcA、抗MP0、抗PR3均为阴性.多次组织学检查均小支持坏死性肉芽肿性病变。w自然病程短、男性发病率较女性高，未经治疗的wG病死率高达900A，这与该女性患者2年病史，病程进展缓慢截然不符，故诊断wG实属勉强。淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤(NHL)：NHL的临床表现较复杂据报道10%一58%原发于结外，且部位檄广，其中来源于鼻腔、胃肠道的最多[2]。诊断主要依靠病理组织学检查。该者先后4次在不同医院局部组织活检，均提示慢性炎性改变.结合肿瘤系列、骨髓相、全身骨显像及cT检查.均未发现恶性疾病的迹象。
原发性干燥综合征(pss)：pss是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯涎腺、泪腺为主的慢性系统性自身免疫病。90%以上为女性，发病年龄在30一40岁。聚集的淋巴细胞浸润性病变是本病的特征性病理改变。它们最终导致局部导管和腺体的上皮细胞增生，继以退化、萎缩、破坏，代之以纤维组织，丧失其应有的功能。若呼吸道腺体分泌减少，可出现鼻黏膜干燥、结痂之干燥性鼻炎或并发鼻中隔穿孔。在受累的器官中可以见到大量淋巴细胞的浸润，血清中也可出现多种自身抗体，虽然抗SSA抗体和抗ssB抗体并非是pss中特有的抗体，但其在pss中阳性率高于其他结缔组织病。70%～80%的pss病人血液循环中有抗ssA抗体和抗ssB抗体。该患者发病初pss的诊断是明确的，不再详述。后期出现鼻局部如此严重的改变。先后4次局部组织活检.可见大量淋巴细胞、浆细胞聚集，与唇腺活检(图2)的病理改变极为相似，恰好符合ss的特征性病理改变，结合自身抗体及其他检查，用原发病来解释似乎更能理解。我们查阅了中外文献，未发现ss有相关报道。对该患者我们会继续随访，若干年后，患者如果仍未出现鼻局部淋巴瘤、wG等。那说明ss可以出现鼻骨的破坏和塌陷。
（注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）
鼻骨塌陷，鼻粱部外观肿胀，鼻额角、鼻唇角消失，形似“鞍鼻”，双侧筛窦压痛，嗅觉丧失。心、肺、腹无明显阳性体征。实验室检查：常规检查大致正常。血沉71 m11l，1 h。肿瘤系列正常。我院先后2次、北京协和医院1次查抗MPO—ANcA、抗PR3一AN—cA、TIF_ANcA、ACL均为阴性。北京西和医院先后2次查ANA分别为1：80(+)，sN 1：.320(+)，抗ENA：双圭r法抗SSA抗体(+)1：4，免疫印迹法抗s_sA抗体(+)52 000，抗s蛐抗体(+)45 000，47 000，SN。鼻窦scT：双侧上颌窦炎，左侧上颌窦囊肿，双侧筛窦，额窦炎，右下鼻甲肥大。全身骨显像、胸廓scT扫描、腹部B超、胸片、心电图来见异常。鼻部组织活检：2004年4月13日山西省肿瘤医院先后2次均提示：慢性黏膜炎症(图3)。北京协和医院：2004年5月(左鼻腔)被覆鳞状上皮和纤毛柱状上皮的黏膜及固有腺体显示重度慢性炎症。免疫组织化学：cD3(十)，cD20(+)，cD43(+)，EB(一)，NK一1(一).AEl/AF3()。：2004年6月1日(左鼻腔)少许黏膜组织，表面被覆上皮糜烂脱落，黏膜下可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成，未见明确小血管炎及坏死。免疫组织化学：c[)79a(+)，cD20(+)，cD3(+)，cD56(一)，cD43(+)，2004年4月30日(左颊部)增生的纤维组织显示重度急性及慢性炎症，周同有少许横纹肌组织。头颈部cT：①左颊部皮下片状软组织病变，考虑炎性可能性大。②双侧上颌窦炎症。2004年6月11日骨髓活检：少许骨及骨髓组织，造血组织与脂肪组织比例大致正常，成熟粒细胞增多，巨核细胞可见。骨髓相大致正常。
诊断：原发干燥综合症。口服泼尼松60 mg后渐减.规律使用春新碱、环磷酰胺，截止到耳前.即200L1年12月.我们对病人每月随访1次，患者一般情况好，鼻梁部疼痛已消失，无明显脓血样涕，鼻腔通畅，但仍无嗅觉，鼻外观无肿胀，鼻梁部塌陷无明显改善。讨论患者为年轻女性，病程2年，缓慢起病。突出表现可分两部分，第一部分，也就是发病初，以发热、肺纹理高密度阴影为主要表现，结合当时的实验室检查ANA(+)、抗ssA、抗ssB抗体阳性.唇腺活检阳性，唾液流率低，原发性干燥综合征诊断明确。第二部分，也就是鼻部的改变，是原发病的局部改变.还是另有它病，或是原来的诊断就欠妥呢?我们沿着条主线做一讨论。韦格纳肉芽肿病(wG)：wc是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫病。wG从鼻中隔到胸膜等整个呼吸道均可受累。卜呼吸道病变常先侵犯鼻部，发生鼻黏膜溃疡，病变进展，引起鼻软骨破坏，鼻中隔穿孑L，鼻梁塌陷，形成马鞍鼻。临床表现分鼻咽型和肺型。
前者以中鼻甲为中心，病变自鼻腔上部单侧或双侧肉芽肿样病变开始。鼻赛炎占67%，鼻炎或鼻部症状22%，鼻出血11%。胸片表现多种多样，约17%出现胸片异常.但有呼吸道症状者<50%，肺结节影是常见的表现，结节致密或浸润影，边缘锐利或模糊。浸润影可以是游走性的，此起彼伏。诊断主要根据临床表现和组织活检。ANcA对活动期wG诊断的敏感性达50%～100%，特异性达93%～99%;对缓解期wG、ANcA诊断的阳性率仅为40%。wc的预后较差。本病例从症状看，黏膜溃疡、鼻软骨破坏、鼻粱塌陷.形成马鞍鼻酷似鼻ⅡIN型wG，但在我院及北京协和医院多次ANcA、抗MP0、抗PR3均为阴性.多次组织学检查均小支持坏死性肉芽肿性病变。w自然病程短、男性发病率较女性高，未经治疗的wG病死率高达900A，这与该女性患者2年病史，病程进展缓慢截然不符，故诊断wG实属勉强。淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤(NHL)：NHL的临床表现较复杂据报道10%一58%原发于结外，且部位檄广，其中来源于鼻腔、胃肠道的最多[2]。诊断主要依靠病理组织学检查。该者先后4次在不同医院局部组织活检，均提示慢性炎性改变.结合肿瘤系列、骨髓相、全身骨显像及cT检查.均未发现恶性疾病的迹象。
原发性干燥综合征(pss)：pss是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯涎腺、泪腺为主的慢性系统性自身免疫病。90%以上为女性，发病年龄在30一40岁。聚集的淋巴细胞浸润性病变是本病的特征性病理改变。它们最终导致局部导管和腺体的上皮细胞增生，继以退化、萎缩、破坏，代之以纤维组织，丧失其应有的功能。若呼吸道腺体分泌减少，可出现鼻黏膜干燥、结痂之干燥性鼻炎或并发鼻中隔穿孔。在受累的器官中可以见到大量淋巴细胞的浸润，血清中也可出现多种自身抗体，虽然抗SSA抗体和抗ssB抗体并非是pss中特有的抗体，但其在pss中阳性率高于其他结缔组织病。70%～80%的pss病人血液循环中有抗ssA抗体和抗ssB抗体。该患者发病初pss的诊断是明确的，不再详述。后期出现鼻局部如此严重的改变。先后4次局部组织活检.可见大量淋巴细胞、浆细胞聚集，与唇腺活检(图2)的病理改变极为相似，恰好符合ss的特征性病理改变，结合自身抗体及其他检查，用原发病来解释似乎更能理解。我们查阅了中外文献，未发现ss有相关报道。对该患者我们会继续随访，若干年后，患者如果仍未出现鼻局部淋巴瘤、wG等。那说明ss可以出现鼻骨的破坏和塌陷。
（注：干燥综合症病人或亲属可加QQ群交流，群号： 118194945 ，本网站站长私人微信号： ssgzz88 ）